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Insuffisance Veineuse Chronique et Traitement Thermal.

Insuffisance Veineuse Chronique et Traitement Thermal : Un Essai Thérapeutique Multicentrique Randomisé Patrick Carpentier

La pathologie veineuse chronique des membres inférieurs représente un large spectre de manifestations cliniques qui touchent plus de la moitié de la population française, et dont la fréquence augmente de manière importante avec l’âge. On distingue trois grands syndromes :
– les varices définies par l’augmentation de calibre (plus de 3 mm) et de longueur (tortuosité) des veines sous-cutanées,

– les symptômes veineux, dont le plus fréquent est la sensation de jambes lourdes ou enflées, associées ou non aux varices,
– et les troubles trophiques veineux, qui résultent de varices sévères ou de séquelles de thromboses veineuses (syndrome post-thrombotique), touchent 4 à 5% de la population française, et qui constituent la principale cause d’ulcères de jambes.

Ces troubles trophiques veineux représentent les formes sévères d’insuffisance veineuse chronique, dont le retentissement sur la microcirculation cutanée entraine une microangiopathie inflammatoire et ischémiante, qui prédomine à la cheville et se traduit par l’association de divers éléments parmi lesquels :
– un purpura micro-pétéchial responsable à la longue d’une dermite pigmentée ou dermite ocre,
– des poussées de dermite de stase (« eczéma variqueux ») et d’hypodermite inflammatoire
– une hypodermite scléreuse entrainant une fibrose rétractile en plaque ou en guêtre adhérente à l’aponévrose sous-jacente,

– parfois des lésions ischémiques d’atrophie blanche à bordure télangiectasique,
– et débouchent en l’absence de traitement sur l’ulcère de jambe, plaie chronique du cou-de-pied qui ne cicatrise pas spontanément et nécessite souvent des soins infirmiers prolongés pendant plusieurs mois.
Ces diverses manifestations de l’insuffisance chronique sévère correspondent aux stades les plus élevés : C4, C5 et C6 de la classification internationale des pathologie veineuses, dite « CEAP ».

Le diagnostic de l’insuffisance veineuse chronique (IVC) sévère avec troubles trophiques est d’abord clinique, l’origine veineuse étant confirmée par l’écho-doppler veineux, qui démontre les anomalies hémodynamiques veineuses à l’origine des troubles et permet d’évaluer les possibilités de traitement étiologique. En cas d’IVC d’origine variqueuse, il est souvent possible de corriger les anomalies responsables par écho-sclérose, chirurgie, ou traitement thermique endoveineux (laser, radio-fréquence), ce qui diminue les récidives d’ulcères. Quand l’origine est post-thrombotique, le traitement de référence est palliatif : il s’agit compression élastique associée à la marche.

L’étude THERMES & VEINES : l’évaluation de l’intervention thermale

Un premier essai randomisé sur l’efficacité du traitement thermal dans l’insuffisance veineuse sévère, réalisée à la station de La Léchère, a montré une amélioration significative des troubles trophiques chez une série de 59 patients. L’objectif de l’étude Thermes et Veines était de démontrer cette même efficacité, mais en multicentrique, sur une plus grande série de patients, de manière à valider définitivement cette indication.

Dans cette étude réalisée grâce au soutien de l’AFRETh, la cure thermale était administrée en plus des traitements usuels de la pathologie. Etaient inclus les patients présentant une insuffisance veineuse chronique sévère avec troubles trophiques, mais sans ulcère évolutif (classes CEAP C4 ou C5), quelle qu’en soit l’étiologie. Le groupe traité effectuait la cure classique de trois semaines, dans l’une des 12 stations françaises agréées pour l’orientation phlébologique, aussitôt après randomisation ; le groupe témoin effectuait également une cure, mais un an après randomisation. L’évaluation était effectuée six, douze et dix-huit mois après randomisation, l’année après cure du groupe traité étant comparée à l’année avant cure du groupe témoin. Le critère d’évaluation principal était l’incidence de l’ulcère de jambe à 12 mois. Les critères secondaires étaient le score de Rutherford (VCSS), l’intensité des symptômes veineux (EVA), la qualité de vie liée à l’insuffisance veineuse (score CIVIQ2) et générique (Euroqol 5D). L’évaluation était effectuée en insu par des investigateurs indépendants des établissements thermaux, dans une optique pragmatique, et avec une analyse en intention de traiter.

425 sujets ont été inclus dans l’étude (214 dans le groupe traité (T) et 211 dans le groupe témoin (C)); à l’inclusion, les groupes étaient comparables tant sur le plan de leurs données démographiques, que pour la sévérité de la maladie et les critères de jugement. Après un an de suivi, l’incidence des ulcères de jambes ne différait pas significativement entre les deux groupes (T: 9.3% CI [5.6;14.3]; C: 6.1% CI [3.2;10.4]), tandis que le score de Rutherford était significativement plus amélioré dans le groupe traité que dans le groupe témoin (T: -1.2% [- 1.8; -0.8]; C: -0.6% [-1; -0.2]; P=0.04). Les symptômes étaient rapidement améliorés après le traitement thermal, et le restaient significativement à un an (T=-0.03 [-0.57; +0.51]; C=+0.87 [+0.46; +1.26]; P<0.01). Le score Euroqol-5D s’améliorait dans le groupe traité (+0.01 [-0.02; +0.04]) alors qu’il se dégradait légèrement (-0.07 [-0.1; -0.04]) dans le groupe témoin (ANOVA: P<0.001), et une évolution similaire était observée pour le score CIVIQ2 (T=-2.0 [- 4.4; +0.4]; C=+2.4[+0.2; +4.7]; P<0.01), et ses quatre composantes. Après qu’ils aient à leur tour bénéficié d’une cure thermale, au bout d’un an, les sujets du groupe témoin montraient une amélioration comparable à celle du groupe traité sur les données de sévérité clinique, les symptômes et la qualité de vie.

En conclusion, dans cette étude, il n’a pas été retrouvé d’effet significatif de la cure thermale sur l’incidence des ulcères de jambes. Toutefois, celle-ci a cependant démontré un effet significatif et substantiel à un an sur l’état clinique évalué par le score de Rutherford, les symptômes et la qualité de vie des patients atteints d’insuffisance veineuse chronique.

Médecine thermale et insuffisance veineuse

L’insuffisance veineuse chronique sévère confirme donc le bien fondé du traitement thermal dans l’insuffisance veineuse chronique sévère. Ce traitement est bien codifié et normalisé pour sa plus grande part dans les stations phlébologiques françaises. Aux bains en baignoire profonde, d’action anit-œdème, il associe des massages sous affusion pour les tissus fibrosés, et des soins actifs dont le principal est le couloir de marche qui est une véritable rééducation de la pompe musculaire du mollet, principal moteur du retour veineux.

En plus du traitement thermal proprement dit, les stations thermales phlébologiques proposent une éducation thérapeutique structurée grâce au programme Veinothermes, dont la conception et l’expérimentation initiale ont été financées par l’AFRETh, et qui est agréé par les ARS. Ce programme d’éducation thérapeutique vise à améliorer les comportements de santé des patients atteints d’insuffisance veineuse chronique, et

notamment sur le plan de l’activité physique, de l’alimentation, et de la compliance au traitement compressif. Ce programme associe des ateliers de groupes à des consultations individuelles, et bénéficie de la synergie des soins thermaux, durant lesquels les patients expérimentent en quelque sorte les différents messages éducatifs : les soins thermaux font ainsi partie intégrante du parcours éducatif.

Références :

– Carpentier PH, Blaise S, Satger B, Genty C, Rolland C, Roques C, Bosson JL. A multicenter randomized controlled trial evaluating balneotherapy in patients with advanced chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 2013 Oct 14. pii: S0741-5214(13)01488-2. doi: 10.1016/j.jvs.2013.08.002 (Epub ahead of print)

– Carpentier PH, Maricq HR, Biro C, Poncot-Makinen CO, Franco A. Prevalence, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: a population-based study in France. J Vasc Surg 2004;40:650-9.

– Carpentier PH, Satger B. Randomized trial of balneotherapy associated with patient education in patients with advanced chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 2009;49:163- 70.

– Carpentier PH. Epidémiologie et physiopathologie des maladies veineuses chroniques. Rev Prat 2000; 50(11):1176-1181.

– Carpentier PH, Fabry R. Crénothérapie des maladies vasculaires. In: Queneau P, editor. Médecine Thermale, faits et preuves. Paris: Masson Ed; 2000. p. 102-15.